Plano de saúde negou cirurgia ou exame: o que fazer

Receber um “não” do convênio na hora em que você mais precisa é angustiante. Quando o plano de saúde negou cirurgia ou exame indicado pelo médico, muita gente acha que não tem o que fazer, ou paga do próprio bolso sem saber que poderia questionar. Neste artigo você entende por que os planos costumam negar, quais são os caminhos para contestar e como escolher entre a reclamação na ANS e a ação na Justiça.

Neste artigo:

• Por que o plano de saúde negou a cirurgia ou o exame
• Primeiro passo: a negativa por escrito
• Plano de saúde negou cirurgia: os caminhos para contestar
• Reclamação na ANS
• Ação na Justiça com pedido de urgência
• Documentos para reunir
• Perguntas frequentes

Por que o plano de saúde negou a cirurgia ou o exame

Os motivos mais comuns de negativa são:

• “Não está no rol da ANS”: o procedimento não consta na lista mínima de cobertura obrigatória.
• Carência: o contrato ainda está no período inicial em que alguns atendimentos não são cobertos.
• Doença preexistente: o plano alega que o problema já existia antes da contratação.
• Material ou técnica: o plano aceita a cirurgia, mas nega a prótese, o material ou a técnica indicada pelo médico.
• Fora da rede ou da área de abrangência.

Nem toda negativa é indevida. Mas muitas delas podem ser questionadas, e a resposta depende do contrato, da indicação médica e do caso concreto.

Sobre o rol da ANS: desde a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, o rol é considerado uma referência básica, e não uma lista fechada. Um tratamento fora dele pode ser coberto quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos de saúde, entre outros critérios previstos na lei.

Sobre carência em urgência: nos casos de urgência e emergência, a lei limita a carência a 24 horas. Plano que nega atendimento de emergência alegando carência longa costuma ter a negativa questionada.

Primeiro passo: a negativa por escrito

Muita negativa é feita só por telefone ou pelo aplicativo, sem explicação. Você tem direito de pedir que o plano informe, por escrito, o motivo da recusa, com a cláusula do contrato ou a norma que ele está usando.

Ao ligar, anote sempre:

• O número de protocolo.
• A data, a hora e o nome do atendente.
• O motivo informado.

Se o plano de saúde negou cirurgia e não quer formalizar, registre isso também. Esse documento é a base de qualquer reclamação depois. Sem ele, fica mais difícil provar que houve recusa.

Plano de saúde negou cirurgia: os caminhos para contestar

Os caminhos não se excluem. Se o plano de saúde negou cirurgia agendada, vale começar pela ouvidoria e pela ANS ao mesmo tempo. É possível reclamar na ANS e, se a resposta não vier a tempo, procurar a Justiça.

Reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem um canal de reclamação chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A reclamação é feita pelo site da ANS, pelo telefone 0800 701 9656 ou presencialmente.

O plano é notificado e tem um prazo curto para responder e resolver. Em muitos casos, a negativa é revista nessa etapa, sem precisar de processo. A ANS também define prazos máximos para o plano garantir o atendimento, que variam conforme o tipo de procedimento.

O limite da NIP é o tempo: quando o caso é urgente e não pode esperar dias, a Justiça costuma ser o caminho mais adequado.

Ação na Justiça com pedido de urgência

Quando o plano de saúde negou cirurgia urgente ou exame que não pode esperar, é possível entrar com uma ação pedindo uma liminar, que é uma decisão provisória dada logo no início do processo. Em situações de risco, o juiz pode analisar o pedido em poucas horas ou dias.

A relação com o plano de saúde é de consumo, como reconhece o Superior Tribunal de Justiça (exceto nos planos de autogestão). Isso costuma ajudar o paciente, porque o contrato é interpretado de forma mais favorável a ele em caso de dúvida.

O que mais pesa nesse tipo de pedido é o relatório médico: quanto mais claro ele for sobre a necessidade, a urgência e o porquê daquela técnica ou material, mais forte tende a ser o pedido. O resultado, porém, sempre depende da análise do juiz.

Além da cobertura, em alguns casos se discute o reembolso do que o paciente já pagou e uma indenização pela recusa, conforme as circunstâncias.

Documentos para reunir

• Carteirinha e contrato do plano (ou pelo menos o número do contrato).
• Pedido médico do procedimento, com o código, se houver.
• Relatório médico detalhado: diagnóstico, por que o procedimento é necessário, se há urgência e o que pode acontecer sem ele.
• Negativa por escrito, e-mail ou print do aplicativo.
• Protocolos de atendimento.
• Exames anteriores e comprovantes de pagamento das mensalidades.
• Orçamento do hospital, se você estiver pensando em pagar particular.

Perguntas frequentes

O plano pode negar cirurgia porque o procedimento não está no rol da ANS?

Não automaticamente. Desde 2022, o rol é uma referência básica. Procedimento fora dele pode ser coberto quando atende aos critérios da lei, como comprovação científica de eficácia. Cada caso precisa ser analisado com o relatório médico.

Paguei a cirurgia do meu bolso depois da negativa. Posso pedir o dinheiro de volta?

Em muitos casos, sim. Se a negativa for considerada indevida, é possível pedir o reembolso do que foi gasto. Guarde todas as notas, recibos e a negativa do plano.

Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?

Depende da urgência e da vara. Em casos de risco à saúde, o juiz pode decidir em poucas horas ou dias. Em casos sem urgência, a análise pode levar mais tempo.

Conclusão

Quando o plano de saúde negou cirurgia ou exame, o caminho começa pela negativa por escrito e por um bom relatório médico. Com isso em mãos, é possível reclamar na ouvidoria e na ANS ou, se houver urgência, pedir uma liminar na Justiça. Nem toda negativa é indevida, por isso cada caso merece análise.

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